吴江全民医保体系的新路径 大病保险三年工作回眸

　　吴江大病保险项目是吴江区政府在2013年推出的一项民生实事工程，是全区全民医疗保障体系中的重要一环。至今年3月底，这项工程已实施了三个年头。三年来，吴江由于探索引入了大病保险的商业合作机制，因此走出了一条适合吴江社会医疗救助与大病(补充)保险实施的新路子。

　　三年中，吴江共筹资保费15463.93万元，累计发生大病赔款11252.21万元，保险覆盖全区所有社会医疗保险参保人员，享受大病保险赔款总人数近3万人，其中，2013年最高补偿金额为30.6万元，2014年和2015年分别为19.63万元和17.42万元。

　　建高效审核赔付平台

　　推进项目实施

　　为确保大病(补充)保险的顺利实施，区人社局与人保财险吴江中心支公司等共同设计研发了配套的结算信息管理系统，这使符合大病保险报销条件的费用实现了自动结算，打破了“上门索赔”的传统做法，实现了保险服务的“主动理赔”流程。

　　据了解，结算信息管理平台一方面通过系统设定，将大病保险结算相关要素通过系统定义的方式予以标准化，确保结算口径保持高度一致，并与大病保险的相关政策相符;另一方面，区社保中心可以通过该系统即时对理赔情况及理赔结果进行监控，强化监督管理的同时，使理赔流程高效、快捷。

　　维护基金安全

　　让保险更好惠民

　　三年运行过程中，为让大病(补充)保险更好惠民，区社保中心与承保联合体共同努力，护航基金安全。其住院巡查工作已从最初的到医院实地走访发展到了“防控结合”。

　　所谓“防”，是指预防工作。通过医院实地巡查，建立病友走访机制。即对高费用额度的参保群众进行走访慰问，了解参保群众的实际情况，有针对性地进行健康指导和健康服务，让参保群众不生病、少生病，生了病正确就医早康复。“控”则指通过各种监控手段审核医疗费用，减少基金的流失。一系列防控措施，有效地防范了医疗风险，使每一分基金都能发挥好医疗保障作用。

　　实施服务管理双提升

　　共筑健康吴江

　　三年来，区人社局与吴江大病保险联合办一起，全力做好“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查”工作，以此推进服务与管理的双提升。

　　主动参与区卫计委举办的“你我共同参与，依法防控结核”、“远离病媒危害，你我同享健康”、“无烟生活”等内容的广场宣传活动15次，累计发放大病保险政策宣传折页6000多份，发放健康知识手册200多份，普及健康知识、宣传医保政策、提供咨询服务。同时分别在8个区镇举办了8场有近2000人参与的培训活动，发放大病保险政策宣传资料4000多份，强化了各群体对政策的认知度。

　　为更好推进医疗保险的全民健康服务，打造良好的医保服务品牌，提高大病保险在群众中的认知度和信任度，区人社局与吴江大病保险联合办走访了40名患有重大疾病且享受到大病(补充)保险的当事人家庭，通过实地走访慰问，采集病患信息、倾听病患心声、提振全家生活的信心。受访群众也表示，大病(补充)保险政策有效减轻了巨额医疗费用带来的家庭经济负担，他们期待这项政策在吴江能一直持续下去。

　　三年一个台阶，未来三年，根据我区建设“强富美高”新吴江的要求，大病保险制度将继续实施，也将得到进一步的规范、完善和提升。