今年以来，江苏省如皋市医疗保险基金管理中心创新举措打出基金监管“组合拳”，持续保持监管高压态势，取得显著成效。
该中心在监管工作中，一是加强宣传培训、营造监管氛围。今年4月份组织开展了“ 安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”为活动主题的集中宣传月活动，加强基金监管法律法规和政策措施的宣传教育，加大典型案例的曝光力度。活动期间共印发宣传折页2000份，张贴宣传海报1000份。与此同时，主动送医保政策上门，对全市各定点医院开展一对一上门指导，提升定点机构自我管理意识和能力。二是加强日常监管，通过“双随机一公开” 开展日常巡查，对有床位的一级医疗机构开展“四不两直”专项检查；定期开展住院病历评审，重点对住院费用增幅居前、住院频次高、举报频发、国家线索涉及的病历进行审查，全年共抽取2510份医保住院病历，经专家评审确定不合理费用并根据服务协议进行处理。三是深化医保基金专项整治。按照如皋市医保局的工作部署，聚焦检查检验、康复理疗等重点领域及”负面清单”，结合交叉检查活动赴海安、启东开展医保基金监管岗位练兵实训，组织开展“村卫生室康复理疗专项稽查”、“定点医院医保服务站特殊病备案及用药专项稽核”等系列专项活动。四是提升医保智能监管效能。对2023年度全量医保基金结算单据开展智能审核，智能审核终审率达到100%，核查处理疑似违规线索8000多条，此外通过视频监控发现医药机构违规线索141条。五是规范举报线索办理流程。做好与国家医保信息平台举报投诉功能模块的对接，各类举报投诉线索全部网上办理，阳光运行，举报投诉线索线上办理率达100%，同步落实举报奖励。
据统计，该中心今年查处的各类定点机构合计576家次，其中要求立即改正的289家次，予以暂停3个月处理的12家；解除医保服务协议2家；共处理违规费用719.87万元、扣除违约金262.89万元，发布典型案例66例。(文/薛冰寒)
编辑 丛远华
